Рак сечового міхура: цистектомія – операція з видалення сечового міхура – доцільність виконання

Чому доцільно виконати цистектомію (операцію з видалення сечового міхура повністю) при м’язово-інвазивному уротеліальному раку сечового міхура.

Пояснює доктор медичних наук, лікар-уролог, онколог ВІТРУК Юрій Васильович на міжнародній конференції СОУУ-2024.

що таке м'язово-інвазивний рак сечового міхура (м-і РСМ)
органозберігаюче лікування
трансуретральна резекція (ТУР) сечового міхура
променева терапія
хіміотерапія
показання до цистектомії
що видаляється під час радикальної цистектомії у чоловіків/жінок
чому час має критичне значення
деривація сечі після видалення сечового міхура
висновки

Рак сечового міхура: стадії та поширення – інвазивний та неінвазивний

⟶ Неінвазивний (поверхневий) рак сечового міхура: знаходиться в межах органу, вражає лише його слизову оболонку і ще не поширився на м’язовий шар міхура (стадія Ta, Т1). Легше піддається лікуванню і найчастіше має добрий прогноз.

⟶ М'язово-інвазивний рак сечового міхура (м-і РСМ): проростає в м'язову стінку сечового міхура та може поширитися на навколишні тканини інших органів (стадії Т2, Т3, Т4). Це агресивна форма раку з швидким прогресуванням та високим ризиком метастазів.

Важливо: стадія раку сечового міхура відіграє ключову роль у визначенні прогнозу та виборі оптимальної стратегії лікування.

Рак сечового міхура – це агресивна пухлина

Згідно даних епідеміології як у світі, так і в Україні, рак сечового міхура входить до ТОП-10 онкологічних захворювань. І це досить агресивна пухлина.

Трохи цифр і статистики.

Щодо даних по Україні, на жаль, діагностується на 1-й стадії захворювання лише 41% пацієнтів, а 60% - це пацієнти з м'язово-інвазивним та поширеним раком сечового міхура (РСМ).

Як наслідок, показники кумулятивної 5-річної виживаності хворих на РСМ при 2-й стадії 44%, при 3-й 20% і при 4-й стадії лише 8%, тоді як світовий показник 10-річної загальної виживаності складає відповідно 58%, і навіть 5-річна загальна виживаність N+ хворих складає 18%.

Згідно європейських протоклів стандартом лікування м-і РСМ є виконання радикальної цистектомії, однак в цих стандартах існує можливість органозберігаючого лікування при такому діагнозі.

Органозберігаюче лікування при пухлині сечового міхура

Тобто є пацієнти, яким проводиться органозберігаюче лікування при 2-3 стадії раку сечового-міхура, а саме:

- трансуретральна резекція (ТУР) пухлини

- променева терапія

- хіміотерапія

- тримодальна терапія

Детальніше про різні види лікування та діагностики пухлини сечового міхура Ви можете дізнатися у розділі «Рак сечового міхура»

Далі ми розглянемо контраргументи до органозберігаючого лікування при м-і РСМ.

Чому на даний час радикальна цистектомія залишається єдиним методом радикального лікування хворих на high-grade інвазивний рак сечового міхура

І чому не потрібно робити трансуретральну резекцію (ТУР) при м'язово-інвазивному раку сечового міхура?

Дослідження 2021 року показало, що приблизно у 50% пацієнтів все одно доведеться виконувати радикальну цистектомію при рецидиві м-і РСМ, оскільки смертність від захворюваності в цій групі становить 47%.

Виконання однієї лише ТУР сечового міхура слід розглядати як

терапевтичний метод лікування м'язово-інвазивного РСМ,
коли пацієнт не відповідає критеріям до виконання цистектомії,
або відмовляється від відкритого хірургічного втручання,
а також як частину тримодальної терапії.

Інше питання, яке ми розглянемо далі, - це променева терапія при м’язово-інвазивному раку сечового міхура.

Променева терапія при раку сечового міхура

Рекомендації лікарям-урологам, онкологам:

Не пропонуйте передопераційну променеву терапію при операбельному м'язово-інвазивному раку сечового міхура, оскільки це призведе лише до зниження стадії, а не покращить виживаність.
Не пропонуйте передопераційну променеву терапію, якщо заплановано подальшу радикальну цистектомію з різною деривацією сечі.
Не пропонуйте променеву терапію як основний метод лікування локалізованого раку сечового міхура, тільки в якості тримодальної терапії.
Розгляньте можливість проведення комбінованої хіміо-променеваної терапії як альтернативного методу радикального хірургічного лікування.

⟶ Онкоуролог ВІТРУК Юрій Васильович про рекомендації щодо лікування раку сечового міхура

Що треба знати про хіміотерапію при м’язово-інвазивному раку сечового міхура

Дослідження 2016 року показало, що використання неоад’ювантної хіміотерапії в передопераційному періоді значно покращує показники загальної виживаності цих пацієнтів.

Призначення неоад’ювантної хіміотерапії дозволяє:

знизити ризик смертності на 16%
покращити показники 10-річної виживаності з 30% до 36%
отримати перевагу щодо впливу на віддалені метастази

Що таке радикальна цистектомія - видалення сечового міхура

Повне видалення сечового міхура є сьогодні "золотим" стандартом лікування інвазивного раку сечового міхура.

Що саме видаляється при радикальній цистекомії при м-і РСМ:

У чоловіків радикальна цистектомія передбачає видалення:

сечового міхура,
простати (передміхурової залози),
сім'яних міхурців,
дистальних відділів сечоводів
регіонарних лімфатичних вузлів.

Стандартна цистектомія у жінок при м-і РСМ включає видалення:

сечового міхура,
всієї уретри та прилеглої піхви,
матки,
дистальних відділів сечоводів
регіонарних лімфатичних вузлів.

Радикальна цистектомія залишається технічно складним методом оперативного лікування, що, окрім видалення сечового міхура, включає й етап відведення сечі – деривацію, яка в більшості випадків може призводити до тяжких ускладнень та зниження якості життя пацієнтів.

В «Центрі сучасної урології» в Києві операції при пухлинах сечового міхура проводяться як відкритим методом, так і лапароскопічно (через мінімальні розрізи).

урологія, хірургія, центр сучасної урології київ, рак нирки

⟶ Лапароскопічне видалення пухлин сечового міхура можливе в "Центрі сучасної урології" в Києві

хірург-уролог, онкоуролог Олександр Стаховський, уролог, рак нирки, операції на нирці, лапароскопія

⟶ Відкрита хірургія в "Центрі сучасної урології" в Києві

Показання до цистектомії

Д.мед.н. онкоуролог ВІТРУК Юрій Васильович наводить наступні критерії до призначення виконання радикальної цистектомії хворим на рак сечового міхура:

захворювання Т2-Т4, N0M0
високого ризику не м’язово-інвазивний рак сечового міхура, рефрактерний до БЦЖ терапії
рецидивуючий не м’язово-інвазивний рак сечового міхура та що не відповідає на терапію БЦЖ
поширений папілярний рак, який неможливо контролювати лише за допомогою ТУР та внутрішньоміхурової хіміо-/імунотерапії
при відсутності відповіді на консервативну терапію, тобто при рецидиві після органозберігаючого лікування
при утворенні нориці (фістули, «свіща»), наявності болю та рецидивуючій неконтрольованій гематурії (виділення крові із сечею)

Час має критичне значення при виконанні радикальної цистектомії

Згідно результатів дослідження, проведеному ще у 2008 році, відтермінування виконання радикальної цистектомії навіть на 8 тижнів різко знижує показники виживаності таких пацієнтів.

Чим швидше буде проведена радикальна цистектомія, тим показники виживаності будуть кращі.

Знов ж таки, якщо розглядається саме м’язово-інвазивний рак сечового міхура високого ступеня злоякісності (high-grade).

Досвід хірурга-уролога має значення: кількість породжує якість

Згідно дослідження, в тих медичних центрах, де радикальна цистектомія виконується більше 40-60 пацієнтам на рік показує значно кращі показники виживаності пацієнтів.

Тобто достатня кількість виконаних радикальних цистектомій покращує якість самого виконання такої операції, зменшує кількість ускладнень і покращує якість життя.

В «Центрі сучасної урології» в Києві зокрема працюють лікарі-онкоурологи, хірурги з найбільшим в Україні досвідом виконання операцій при раку сечового міхура, та інших онкоурологічних захворювань.

Деривація сечі має значення для якості життя

На якість життя пацієнтів після операції з видалення сечового міхура сильно впливає обраний вид деривації сечі (відведення сечі).

На сьогодні існує декілька варіантів організації процесу відведення сечі після видалення сечового міхура:

- Ілеоцистонеопластика Double-U

- Деривація сечі за Брікером

- Mainz-Pouch II

- Уретеросигмоанастомоз

- Ілеосигморезервуар

- Модифікована уретерокутанеостомія

Детальніше про те, який варіант деривації сечі після цистектомії обрати, Ви можете дізнатися на цій сторінці

Висновок експерта з лікування раку сечового міхура

Стандартне лікування хворих на м’язово-інвазивний рак сечового міхура складається з радикальної цистектомії, дисекції тазових лімфовузлів, деривації сечі, з використання неоад’ювантної хіміотерапії або без неї, - зазначає д.мед.н. онкоуролог ВІТРУК Юрій Васильович.

Не слід виконувати трансуретральну резекцію пухлини сечового міхура як радикальний метод лікування, оскільки більшість пацієнтів не матимуть від неї користі.