Всі опції лікування метастатичного кастраційно-рефрактерного раку передміхурової залози: доцетаксел, абіратерон, ензалутамід, олапаріб, кабазітоксел та інші – про три лінії терапії раку простати пояснює лікар-онкоуролог ВОЙЛЕНКО Олег Анатолійович

Розглянемо всі можливі опції лікування метастатичного кастраційно-рефрактерного раку передміхурової залози (мКР РПЗ).

Доктор медичних наук, лікар-уролог, онколог ВОЙЛЕНКО Олег Анатолійович на міжнародній конференції з онкоурології СОУУ-2024 про метастатичний рак передміхурової залози, а саме:

• Коли рак простати стає кастраційно-рефрактерним

• Варіанти лікування: 1, 2 та 3 лінії терапії

• Доцетаксел (docetaxel)

• Абіратерон (abiraterone)

• Ензалутамід (enzalutamide)

• Бікалутамід (bicalutamide)

• Олапаріб, Нірапаріб і Талазопаріб в комбінаціях

• Кабазітаксел (cabazitaxel) та інші

• Оптимальна послідовність 3-ї лінії терапії мКР РПЗ

• Помилки при призначенні терапії

Що таке метастатичний кастраційно-рефрактерний рак передміхурової залози

Це прогресуюча форма раку передміхурової залози, яка має дві ключові характеристики:

1. Метастази: Рак поширився з передміхурової залози на інші частини тіла, найчастіше в кістки.

2. Кастраційна резистентність, чи, правильніше казати, рефрактерність: Рак більше не реагує на гормональну терапію, яка спрямована на зниження рівня тестостерону, що стимулює ріст ракових клітин.

Рефрактерність - це стан, при якому система або організм не може негайно реагувати на новий стимул після того, як відреагував на попередній.

Важливі моменти про метастатичний кастраційно-рефрактерний рак простати (мКР РПЗ)

• Це відносно рідкісна форма раку передміхурової залози, яка становить лише близько 2% випадків.

• Зазвичай зустрічається у чоловіків старшого віку, середня вік діагностики становить 70 років.

• Прогноз при мКР РПЗ є несприятливим, середня виживаність після діагностики становить близько 18 місяців.

• Лікування мКР РПЗ складне і включає в себе хіміотерапію, таргетну терапію, імунотерапію та паліативну допомогу.

Як визначають, що рак простати став кастраційно рефрактерним (резистентним)?

Кастраційна рефрактерність обов’язково підтверджується двома методами, нагадує уролог, онколог Войленко Олег Анатолійович:

1. Низький кастраційний рівень тестостерону ( < 50 нг/дл або 1,7 нмоль/л)

2. Біохімічна або радіологічна прогресія

Біохімічна прогресія – це три послідовних вимірювання ПСА з інтервалом не менше тижня, в результаті чого двічі відмічено 50% підвищення від вихідного рівня ПСА (ПСА більше 2 нг/мл).

Радіологічна прогресія – це поява двох або більше кісткових вогнищ при остеосцинтіграфії або поява нових вогнищ в м’яких тканинах чи їх збільшення в розмірах згідно RECIST.

Тактика лікування метастатичного кастраційно-рефрактерного раку простати (мКР РПЗ)

Вибір методу лікування мКР РПЗ є багатофакторним і залежить від:

• Попереднього лікування

• Ефективності лікування та темпу прогресування на фоні попереднього лікування

• Супутнього лікування

• Відомих генетичних змін

• Наявності клінічних випробувань

• Супутніх захворювань і загального стану пацієнта

• та інші фактори

Молекулярна діагностика мКР РПЗ

Мутації можуть стимулювати розвиток агресивного РПЗ. Молекулярну діагностику має проводити сертифікована лабораторія.

Я підсумував всі можливі опції консервативного лікування мКР РПЗ, які існують на сьогоднішній день - розказує уролог, онколог Войленко Олег Анатолійович.

Фактично ми маємо три лінії терапії, і опцій у нас дуже багато. Є монотерапія, є комбінації препаратів. Розглянемо детальніше.

Варіанти лікування

Андроген-деприваційна терапія (АДТ) – стандарт лікування метастатичного раку простати

Андроген-деприваційна терапія (АДТ) залишається на сьогодні стандартом лікування, вона не відміняється, а продовжується – тобто всі препарати продовжуються на фоні гормональної терапії.

Антиандрогенні препарати для лікування раку простати

Антиандрогенні препарати - це ліки, які блокують дію андрогенів (чоловічих статевих гормонів) на клітини. Вони використовуються для лікування різних захворювань, включаючи рак передміхурової залози.

Приклади антиандрогенних препаратів, які використовуються для лікування раку простати:

• Абіратерон (Abiraterone)

• Апалутамід (Apalutamide)

• Кабазітаксел (Cabazitaxel)

• Дарлутамід (Darolutamide)

• Ензалутамід (Enzalutamide) та інші

Доцетаксел в 1 лінії лікування мКР РПЗ

Доцетаксел Docetaxel залишається в однією з основних опцій для наших пацієнтів з метастатичним кастраційно-рефрактерним раком передміхурової залози.

Абіратерон в 1 лінії терапії мКР РПЗ

Абіратерон (abiraterone) - це препарат, який використовується для лікування мКРРПЗ. Він діє шляхом блокування вироблення андрогенів (чоловічих статевих гормонів), які стимулюють ріст ракових клітин.

Абіратерон може використовуватися як перша лінія терапії для пацієнтів з мКРРПЗ. Це означає, що він може бути призначений пацієнтам, які ще не отримували жодного лікування раку передміхурової залози.

Ензалутамід в 1 лінії мКР РПЗ

За результатами рандомізованого дослідження виявилось, що ензулатамід покращує якість життя пацієнтів в порівнянні з плацебо.

Ензалутамід (enzalutamide) - це препарат, який використовується для лікування мКРРПЗ. Він діє шляхом блокування дії андрогенів (чоловічих статевих гормонів) на ракові клітини, що сповільнює їх ріст і поширення.

Ензалутамід може використовуватися як перша лінія терапії для пацієнтів з мКРРПЗ. Це означає, що він може бути призначений пацієнтам, які ще не отримували жодного лікування раку передміхурової залози.

Бікалутамід – не має використовуватися в лікуванні раку простати

Вже 3 роки як бікалутамід (bicalutamide) знятий зі стандартів і не має використовуватися для лікування пацієнтів з метастатичним кастраційно-рефрактерним раком передміхурової залози.

Олапаріб + Абіратерон в 1 лінії терапії мКР РПЗ

Таке поєднання дало гарну ефективність, і використовується в практиці.

Олапаріб і абіратерон - це два препарати, які можуть використовуватися разом як перша лінія терапії для пацієнтів з мКРРПЗ.

Олапаріб (olaparib) - це інгібітор PARP, який діє шляхом блокування ферменту PARP, що допомагає раковим клітинам відновлювати пошкоджену ДНК. Це робить ракові клітини більш чутливими до лікування.

Абіратерон - це інгібітор синтезу андрогенів, який діє шляхом блокування вироблення андрогенів (чоловічих статевих гормонів), які стимулюють ріст ракових клітин.

Важливо поговорити зі своїм лікарем про ризики та переваги комбінації олапарібу та абіратерону, перш ніж приймати їх.

Конкурентом до такої комбінації є наступна:

Нірапаріб + Абіратерон та Талазопаріб + Ензалутамід в 1 лінії терапії

Згідно рандомізованого дослідження така комбінація дала покращення безпрогресивної виживаності у пацієнтів

Нірапаріб + Абіратерон в 1 лінії терапії для пацієнтів з метастатичним кастраційно-рефрактерним раком передміхурової залози (мКР РПЗ)

Нірапаріб і абіратерон - це два препарати, які можуть використовуватися разом як перша лінія терапії для пацієнтів з мКРРПЗ.

Нірапаріб - це інгібітор PARP, який діє шляхом блокування ферменту PARP, що допомагає раковим клітинам відновлювати пошкоджену ДНК. Це робить ракові клітини більш чутливими до лікування.

Абіратерон - це інгібітор синтезу андрогенів, який ми розглянули раніше.

Талазопаріб + Ензалутамід в 1 лінії терапії

Талазопаріб і ензалутамід - це два препарати, які можуть використовуватися разом як перша лінія терапії для пацієнтів з мКРРПЗ.

Талазопаріб - це інгібітор PARP, який діє шляхом блокування ферменту PARP, що допомагає раковим клітинам відновлювати пошкоджену ДНК. Це робить ракові клітини більш чутливими до лікування.

Ензалутамід - це інгібітор синтезу андрогенів, як ми розглядали вже раніше, який діє шляхом блокування дії андрогенів (чоловічих статевих гормонів) на ракові клітини, що сповільнює їх ріст і поширення.

Кабазітаксел (Cabazitaxel) в ІІ лінії терапії метастатичного кастраційно-рефрактерного раку простати (мКР РПЗ) після доцетакселу

Кабазітаксел (Cabazitaxel) - всім відомий, рідко використовується, доволі токсичний препарат, але він має місце в ІІ і ІІІ лінії терапії мКР РПЗ.

Кабазітаксел бажано призначати з профілактичним гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором (без якого можна мати значні проблеми в гематології).

Кабазітаксел - це хіміотерапевтичний препарат, який використовується для лікування мКРРПЗ у другій лінії терапії після доцетакселу.

Як діє кабазітаксел:

• Кабазітаксел зупиняє ріст і розмноження ракових клітин, блокуючи поділ клітин.

• Він також пошкоджує мікротрубочки, які є важливими для структури та функції клітин.

Кабазітаксел зазвичай вводиться внутрішньовенно у вигляді інфузії протягом одного або трьох годин. Кабазітаксел також може викликати більш серйозні побічні ефекти, такі як алергічні реакції, проблеми з серцем та печінкою.

Абіратерон (abiraterone) в 2 лінії терапії мКР РПЗ після хіміотерапії

Як ми вже згадували раніше, абіратерон - це препарат, який використовується для лікування мКРРПЗ у другій лінії терапії після хіміотерапії.

Як діє абіратерон:

• Абіратерон блокує вироблення андрогенів (чоловічих статевих гормонів), які стимулюють ріст ракових клітин.

• Він знижує рівень андрогенів в організмі, що може сповільнити або зупинити ріст раку.

Ензалутамід (enzalutamide) в 2 лінії терапії мКР раку простати після хіміотерапії

По загальній виживаності Ензалутамід (enzalutamide) - це найкращий показник, який є на сьогоднішній день, і який ми можемо запропонувати нашим пацієнтам.

Ензалутамід (enzalutamide) - це препарат, який використовується для лікування метастатичного кастраційно-рефрактерного раку передміхурової залози (мКР РПЗ) у другій лінії терапії після хіміотерапії.

Як діє ензалутамід:

• Ензалутамід блокує дію андрогенів (чоловічих статевих гормонів) на ракові клітини, що сповільнює їх ріст і поширення.

• Він зв'язується з рецепторами андрогенів в ракових клітинах і заважає андрогенам зв'язуватися з ними.

Радій 223 в 2 лінії терапії мКР РПЗ після хіміотерапії

Використовується лише у пацієнтів з метастазами в скелет – він не підходить для пацієнтів з вісцеральним метастазами.

Олапаріб (інгібітор PARP) в 2 лінії терапії мКР РПЗ після антиандрогенних препаратів

Олапаріб може бути використаний лише при BRCA1/2 мутаціях – при відсутність таких мутацій дослідження показали не ефективність такої терапії.

* PARP (Poly(ADP-ribose) polymerase) – це фермент, який відіграє важливу роль у ремонті ДНК в клітинах.

Рукапаріб (Rucaparib) в 2 лінії терапії мКР РПЗ після антиандрогенних препаратів

Рукапаріб (Rucaparib) - це один PARP інгібітор, який вийшов на світовий ринок.

Рукапаріб (Rucaparib) - це препарат, який використовується для лікування мКРРПЗ у другій лінії терапії після антиандрогенних препаратів.

Як діє рукапаріб:

• Рукапаріб - це інгібітор PARP*, який блокує фермент PARP (poly(ADP-ribose) polymerase).

• PARP використовується раковими клітинами для ремонту пошкодженої ДНК, що допомагає їм виживати та рости.

• Рукапаріб блокує PARP, що заважає раковим клітинам ремонтувати ДНК і призводить до їх загибелі.

* PARP (Poly(ADP-ribose) polymerase) – це фермент, який відіграє важливу роль у ремонті ДНК в клітинах.

Третя лінія терапії мКР РПЗ

Відоме дослідження CARD, яке визначало 3-тю лінію препаратів, які ми можемо використовувати, пацієнти до цього в обов’язковому порядку отримували хіміотерапію і антиандрогенну терапію, призначали кабазитоксел (cabazitaxel), групи порівнянні були або абіратерон (abiraterone) або ензалутамід (enzalutamide).

Виявилось, що по загальній виживаності кабазитоксел дав значну перевагу, достовірно підтверджену, в такій схемі терапії. Значні побічні прояви, тож рекомендовано використання профілактичних гранулоцитарних колонієстимулюючих факторів.

Висновок. Оптимальна послідовність 3-ї лінії терапії мКР РПЗ:

антиандрогенні препарати – доцетаксел – кабазітаксел

або

доцетаксел – антиандрогенні препарати – кабазітаксел

Терапія на основі PSMA в 2-3 лінії терапії мКР РПЗ

Зараз у нас з’явився тест PSMA, можливо в подальшому у нас з’явиться можливість використання PSMA в лікуванні.

Терапія на основі PSMA (Prostate-specific membrane antigen) - це новий підхід до лікування мКРРПЗ, який використовує антитіла, що зв'язуються з PSMA, для доставки радіоактивних або хімічних речовин до ракових клітин.

PSMA - це білок, який експресується в високих концентраціях на ракових клітинах передміхурової залози. Це робить його хорошою мішенню для терапії на основі PSMA.

Помилки в лікуванні метастатичного кастраційно-рефрактерного раку передміхурової залози

Послідовність «антиандроген» – «антиандроген» в терапії мКР РПЗ

На сьогоднішній день проведено 8 досліджень, які показали, що зміна препаратів однієї групи не дає жодного ефекту. І це не доцільно.

Повторне використання доцетакселу в терапії мКР РПЗ

Дослідження показало, що повторне використання доцетакселу дає ще гірші результати, ніж просто плацебо . Тобто повторне призначення доцетакселу абсолютно недоцільно. Це не дасть ніякого ефекту.

Ідуть дослідження ІІІ фази терапії мКР РПЗ

• Пембролізумаб в комбінації

• Іпілімумаб в комбінації

• Комбінована терапія з платиновмісткими хіміопрепаратами

• Нові послідовності терапії

• Нові комбінації препаратів

Пембролізумаб в терапії мКР РПЗ (при мікросателітній нестабільності та дефіциті репарації ДНК)

На сьогоднішній день всі забувають, що імунні препарати, чекпоінт інгібітори, які були фактично викреслені з лікування раку передміхурової залози, не показали своєї ефективності як при гормон-чутливому, так і при кастраційно-рефрактерному раку простати.

Однак FDA ще в 2017 році дав добро на використання пембролізумабу на основі 5 клінічних досліджень: пацієнти були з мікросателітній нестабільності та дефіциті репарації ДНК, які не могли отримувати ніякого іншого лікування. Ці пацієнти мали певні переваги при використанні пембролізумабу, але лише в такій ситуації.

Обов’язково рекомендуємо прочитати інформацію про діагностику та лікування раку передміхурової залози в Україні – найактуальніша інформація від провідних онкоурологів країни ↓

СТАХОВСЬКИЙ
Едуард Олександрович

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, лікар-уролог вищої категорії, онколог, дитячий уролог

ВОЙЛЕНКО
Олег Анатолійович

доктор медичних наук, лікар-уролог вищої категорії, онколог, лікар УЗД, лікар-ендоскопіст, дитячий уролог

СТАХОВСЬКИЙ
Олександр Едуардович

доктор медичних наук,
лікар-уролог вищої категорії, онкохірург

ВІТРУК
Юрій Васильович

доктор медичних наук, лікар-уролог вищої категорії, онколог, лікар УЗД, дитячий уролог

Спеціалісти з діагностики та лікування захворювань простати в Києві

Записатися на консультацію з питання передміхурової залози до уролога-онколога в Києві

Сучасна діагностика та лікування захворювань передміхурової залози (простати) разом з провідними онкоурологами України в «Центрі сучасної урології» в Києві (вул. Васильківська 45).

Попередній запис за телефонами

+38 (099) 412 55 95

+38 (073) 465 55 95

+38 (096) 643 55 95

Використання матеріалів сайту без дозволу ЗАБОРОНЕНО